Планирование коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.

      Одним из наиболее важных разделов коммунальной стоматологии является планирование стоматологической помощи населению. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (1980), любая система стоматологической помощи в стране должна включать:

•       первичную профилактику;
•       систематическую стоматологическую помощь детям;
•       стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости;
•       подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и видах для осуществления ранее названных частей системы;
•       материальное и финансовое обеспечение компонентов системы;
•       оценку и мониторинг (информационную систему).

      Этапы планирования коммунальной профилактики:

1.       ситуационный анализ, в ходе которого определяется заболеваемость и выявляются патогенные факторы или факторы риска;
2.       определение измеримых задач первичной профилактики;
3.       разработка программы;
4.       внедрение;
5.       оценка эффективности.

      На основании оценок результатов программы профилактики ставятся новые задачи дальнейшего снижения заболеваемости, и заново планируются все этапы внедрения.

      Первый этап планирования: ситуационный анализ.

      Ситуационный анализ – это врачебный логический анализ стоматологической заболеваемости и имеющих к ней отношение факторов или сфер населения обслуживаемого участка или другой заданной территории проживания.

      Основная цель ситуационного анализа – определить в измеримых категориях стоматологическое здоровье населения и выявить факторы риска стоматологических заболеваний.

      Ситуационный анализ в стоматологии, в свою очередь, включает:

•       эпидемиологические данные;
•       данные о стоматологической помощи населению;
•       демографические и др. относящиеся к здоровью населения данные.

      Ситуационный анализ проводит врач-стоматолог.

      Этапы ситуационного анализа:

•       определение целей ситуационного анализа и согласование основных этапов работы с местной властью;
•       сбор демографических и общих данных;
•       детальное планирование (используя демографические данные) и проведение эпидемиологического исследования;
•       получение информации о стоматологической помощи;
•       получение статистических данных о стоматологическом персонале, оборудовании, стоматологических материалах, средствах профилактики;
•       выявление факторов риска стоматологических заболеваний;
•       статистический анализ полученных эпидемиологических данных;
•       врачебный логический анализ всех материалов и заключение:

1.       уровень заболеваемости и тенденции;
2.       факторы риска;
3.       обеспечение персоналом;
4.       материальное и финансовое обеспечение;
5.       перечень наиболее важных проблем стоматологического здоровья.

      Демографические данные необходимы для расчетов потребности персонала, средств и материалов для обеспечения системы программы стоматологической помощи. Большинство требуемых сведений о населении имеется в официальных статистических документах. Нужны также данные о количестве городского и сельского населения, о плотности населения по районам, о ежегодном приросте населения, о количестве детских дошкольных учреждений и детей, посещающих эти учреждения.

      Необходимо учитывать факторы окружающей среды и образ жизни людей. Большое значение в оценке ситуации имеют данные о воде, особенно о содержании фтора в питьевой воде и пищевых продуктах. В учреждениях здравоохранения надо получить информацию об общем состоянии здоровья, вредных привычках, загрязнении окружающей среды. Важно изучить возможную загрязненность воздуха вредными веществами, такими как соединения фтора, тяжелые металлы, кислоты.

      Необходимы сведения о видах стоматологического персонала, осуществляющего стоматологическую помощь населению. Всемирная организация здравоохранения классифицирует стоматологический персонал на два вида: врачи и вспомогательный персонал. Последний, в свою очередь, делится на оперирующий, неоперирующий и технический вспомогательный персонал. Кроме этого, нужно знать количество персонала, занятого стоматологическим обслуживанием детей, и количество подготавливаемого персонала всех категорий в год.

      Необходимо располагать сведениями о существующей сети медицинских организаций (их виды, количество, оборудование):

•       консультативные центры;
•       стоматологические поликлиники;
•       стоматологические отделения;
•       стоматологические кабинеты;
•       детские стоматологические поликлиники;
•       детские стоматологические отделения;
•       детские стоматологические кабинеты;
•       общее число кресел для взрослых;
•       общее число кресел для детей;
•       обеспеченность школ стоматологическими кабинетами;
•       кабинеты профилактики;
•       частные кабинеты.

      Для анализа систематической (плановой) стоматологической помощи населению нужны точные сведения о проценте охвата всех групп населения систематическим лечением (плановой санацией), а также информация об организации санации: организационные методы, частота проведения санации и др. Важно иметь данные о среднем количестве посещений одного человека в год, о затратах времени врача в среднем на одного человека, о рабочем времени врача в день, неделю, год. При отсутствии точных статистических данных по перечисленным выше вопросам можно провести анкетирование и/или выборочные осмотры населения.

      Для анализа стоматологической помощи населению по обращаемости важно иметь сведения об общем количестве посещений стоматологических учреждений в год и вычислить среднее количество посещений на одного человека в год, сведения о количестве отдельных лечебных процедур (пломбы, удаления зубов, зубные протезы и др.).

      Для определения стоимости стоматологической помощи населению можно воспользоваться нижеприведенным списком компонентов:

•       зарплата персонала;
•       стоимость помещения;
•       стоимость оборудования и технического обслуживания;
•       стоимость медикаментов;
•       стоимость транспорта (для передвижных бригад);
•       стоимость обучения врачей и среднего медицинского персонала;
•       стоимость жилья для персонала (если жилье оплачивается государством);
•       суммарная стоимость всех других услуг (кроме жилья), предоставляемых персоналу бесплатно;
•       средняя стоимость доплаты пациентом за протезирование;
•       средняя стоимость одного посещения к частнопрактикующему врачу;
•       средняя стоимость одного посещения в хозрасчетную поликлинику.

      Для оценки уровня стоматологической помощи можно использовать такие показатели как соотношение числа врачей к населению, количество стоматологических медицинких организаций, число видов оказываемых услуг населению. Однако эти показатели не являются критериями здоровья. Показатель "обращаемость" населения за стоматологической помощью применяется для оценки состояния стоматологической помощи "по обращаемости". Он вычисляется в процентах как отношение обратившихся ко всему населению района. Целесообразно дифференцировать "первично обратившихся" и "вторично обратившихся".

      Более ценными оценочными критериями являются критерии здоровья. Например, по индексу КПУ зубов можно оценить здоровье зубочелюстной системы человека или групп населения. Используя индекс КПУ зубов, можно вычислить уровень стоматологической помощи (УСП) по следующей формуле:

УСП - уровень стоматологической помощи; 100% - условный максимальный уровень обеспечения нуждаемости населения в стоматологической помощи; К - кариозные зубы нелеченные; А - отсутствующие зубы, невосстановленные протезами; КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб.

      УСП может применяться только как средний групповой показатель.

      Оценить уровень стоматологической помощи населению можно, используя следующие критерии.

      Значение УСП в %:

•       0-9% плохой;
•       10-49% недостаточный;
•       50-79% удовлетворительный;
•       80% и выше хороший.

      Второй этап планирования: определение измеримых задач первичной профилактики. Наиболее распространенными ошибками в планировании профилактики являются:

•       отсутствие конкретных задач;
•       отсутствие научного обоснования задач;
•       измерения, не поддающиеся контролю («меньше», «больше» и т.п.);
•       гиперболизация задач;
•       постановка задач без исходных данных о заболеваемости.

      Третий и четвертый этапы планирования: разработка и внедрение программы коммунальной профилактики.

      Этапы планирования включают:

•       предварительное планирование;
•       выбор контингента (возрастные группы населения или группы риска);
•       кадровое обеспечение;
•       стоимость программы.

      Предварительное планирование должно быть в виде краткого изложения программы, включая основные задачи, методы, персонал и стоимость. Этот план затем обсуждается с администрацией соответствующего уровня и анализируется на предмет реальной выполняемости. На основании консультаций и анализа предварительного плана чаще всего возникает необходимость его пересмотра в сторону более скромных задач профилактики, ограничение количества методов, уменьшение контингента и т.п.

      Организация и управление:

•       Утверждение плана местными властями соответствующего уровня.
•       Выделение бюджета.
•       Организация обучения персонала, если необходимо.
•       Составление графика внедрения программы.
•       Обеспечение средствами профилактики.
•       Мониторинг реализации программы.

      Контингент

      Программой профилактики должно быть охвачено все население. Однако, если имеются экономические и другие трудности, то в первую очередь должны быть охвачены группы населения, находящиеся под наибольшим риском возникновения кариеса зубов и болезней периодонта:

•       дети;
•       беременные женщины;
•       рабочие промышленных предприятий.

      При планировании персонал для практического осуществления программы часто встречаются следующие ошибки:

•       отсутствие персонала, на который возложены какие-то обязанности;
•       нерациональное использование персонала, например, стоматологу поручается чистить зубы школьникам. Это удорожает программу и грозит ее срывом, так как стоматолог будет искать возможности уйти от несвойственных ему обязанностей;
•       использование неквалифицированного или неподготовленного персонала;
•       отсутствие мер мотивации персонала к выполнению программы, например, неадекватная оплата труда.

      Если при расчетах складывается такая ситуация, что нет или недостаточно соответствующих кадров, то необходимо пересмотреть запланированные методы и/или уменьшить охват населения.

      Расчеты стоимости программы

      Основными компонентами стоимости программы профилактики являются:

•       количество людей, охваченных программой;
•       проводимые профилактические мероприятия;
•       стоимость средств, используемых в программе профилактики;
•       зарплата персонала;
•       стоимость оборудования и помещений;
•       транспорт, командировки;
•       другие сопутствующие затраты.

      Если расчетная стоимость планируемой программы превышает экономические возможности общества, то необходимо провести коррекцию в выборе методов профилактики, уменьшить охват населения, более экономно использовать кадры и др.

      Пятый этап планирования: оценка эффективности программы первичной профилактики.

      Существует такое понятие как "Медицинская эффективность профилактики", которая оценивается путем сравнения достигнутого уровня здоровья и ранее поставленных измеримых задач программы. Так, оценка программы профилактики кариеса зубов проводится через 3-5 лет после начала программы. При этом:

•       осматривают аналогичные возрастные группы в начале программы, например, детей 12 лет, взрослых 35-44 лет;
•       используют контрольные группы в местах, где профилактика не проводилась,
•       исследование проводят те же самые врачи, которые проводили базовый осмотр,
•       применяются те же самые диагностические критерии или индексы, например, КПУ.

      Во многих странах мира имеется опыт расчетов "экономической эффективности" (экономической целесообразности, экономической выгоды) программ профилактики.

      Экономическая эффективность (ЭЭ) рассчитывается по формуле:

      ЭЭ = стоимость процедуры × количество людей × время /средний КПУ предупрежденного кариеса × количество людей × время

      Экономическая выгода (ЭВ) определяется путем нахождения разницы между затраченными средствами на программу профилактики и ожидаемой стоимостью лечения (СЛ):

ЭВ= ЭЭ - СЛ

      Если профилактика оказалась экономически не выгодна, то она была неправильно организована, так что дальнейший план должен быть пересмотрен.

      Мониторинг программы профилактики состоит в отслеживании тенденций заболеваемости населения кариесом и болезнями периодонта.