Организационные мероприятия обеспечивающие внедрение и оценку коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.

      Профилактика - это система социальных, медицинских, гигиенических, воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, природной, производственной и бытовой среды, способных вызвать патологические изменения.

      Стоматологическая патология характеризуется высокой заболеваемостью, четкой связью с конкретными факторами внешней среды (питание, уровень цивилизации, социальные и экономические условия). Это влечет за собой необходимость организации профилактики на государственном, региональном, учрежденческом уровнях, планирования профилактики, разработки специальных программ, выпуска средств профилактики в государственном масштабе, организации и проведения санитарно-просветительной работы, гигиенического обучения и воспитания.

      Работники здравоохранения преимущественно участвуют в реализации медицинских мер профилактики. С этих позиций различают первичную, вторичную и третичную профилактику. Для медицины особое значение имеет первичная профилактика — система социальных, медицинских и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды. Роль первичной профилактики чрезвычайно важна, так как она призвана сохранять ненарушенное здоровье.

      Приведенные выше понятия свидетельствуют, что медицинские аспекты профилактики должны основываться как на глубоком понимании биологической сущности человека, так и на знании этиологии и патогенеза заболеваний, на основе которых осуществляются целевые профилактические мероприятия. Поэтому в первичной профилактике различают этиологическую и патогенетическую профилактику. Этиологическая профилактика основана на знании этиологического фактора болезни и направлена на недопущение или устранение его действия. Она характеризуется высокой эффективностью, достигающей 80—100%. Примером ее является профилактика инфекционных заболеваний с помощью специфических вакцин путем устранения очагов инфекции или ликвидации самого инфекционного агента. Этиологическая профилактика разработана для ограниченного числа болезней. Если профилактика направлена против действия этиологического фактора, но не в силах его устранить из-за несовершенства имеющихся методов и других причин, то такую профилактику называют этиотропной.

      Наиболее часто применяется патогенетическая профилактика, направленная на устранение или ограничение отдельных или конкретных звеньев патогенеза болезни. Эффективность патогенетической профилактики ниже, чем этиологической (20—60%).

      Вторичная профилактика призвана предотвращать развитие и появление рецидивов болезни после ее лечения. Основным организационным методом вторичной профилактики является плановая стоматологическая помощь.

      Третичная профилактика - это восстановление утраченной функции зубочелюстной системы.

      Организация профилактики диктуется масштабом, многообразием и сложностью задач.

      Решение организационных проблем профилактики в стоматологии связано со следующими вопросами:

1.       организация мероприятий по внедрению профилактики;
2.       организация мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, гигиеническому обучению и воспитанию населения;
3.       организация мероприятий по совершенствованию общественного питания, в первую очередь в детских учреждениях;
4.       организация мероприятий по снабжению средствами профилактики и их распределению;
5.       организация мероприятий по созданию материальной базы профилактики в стоматологических, детских учреждениях, на предприятиях;
6.       организация координации и управления различными ведомствами при проведении профилактики, а также контроля исполнения и учета.

      При организации пропаганды здорового образа жизни, гигиенического обучения и воспитания необходимы:

•       привлечение средств массовой пропаганды и агитации (радио, телевидение, кино, печать, центры здоровья и др.);
•       привлечение общественных организаций к санитарно-просветительной, профилактической работе (общество «Знание», университеты здоровья, лектории, научное общество стоматологов и др.);
•       издание и тиражирование научно-популярных книг, брошюр, листовок, плакатов;
•       организация семинаров, лекций, бесед для работников просвещения и здравоохранения по профилактике;
•       введение в программы школ и детских дошкольных учреждений уроков здоровья по программе профилактики.

      Программы профилактики могут быть самостоятельными или входить как составная часть в региональные программы «Здоровье». Они также входят в интегрированные программы профилактики, целевое назначение которых состоит в комплексной профилактике ряда заболеваний, в том числе стоматологических. Интегрированные программы составляются на основе общности факторов риска для некоторых сердечно-сосудистых, эндокринных и стоматологических заболеваний.

      Планирование профилактики состоит из трех этапов. Первым этапом является проведение эпидемиологического обследования населения для выяснения уровня его здоровья и подготовки решения о проведении профилактики. Цель этого этапа — выяснить распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в регионе в различных возрастных группах для планирования сил и средств, необходимых для профилактики. На основании данных эпидемиологического обследования готовится решение о проведении профилактики стоматологических заболеваний в регионе. Второй этап планирования — принятие решения о проведении профилактики в регионе, составление плана мероприятий. Третьим этапом планирования является составление и утверждение региональной программы профилактики в стоматологии или его стоматологического раздела в интегрированной программе или в программе «Здоровье».

      Основными задачами, которые должны решаться при разработке программ первичной профилактики, являются: создание условий для нормального формирования и первичной минерализации твердых тканей зуба, обеспечение физиологического течения процесса созревания твердых тканей зуба (вторичная минерализация), при необходимости – стимуляция этого процесса, предотвращение или устранение формирования кариесогенной ситуации в полости рта.

      Цели стоматологической профилактики формулируются в следующих категориях: увеличение числа лиц, полностью свободных от кариеса, патологии периодонта и прикуса, а также снижение степени тяжести патологии (уменьшение среднего количества пораженных кариесом зубов и патологически измененных участков периодонта и т. д.) у людей, стоматологическое здоровье которых сегодня не удается защитить в полной мере.

      Стоматологическая профилактика слагается из целого комплекса неразрывно связанных и взаимно дополняющих друг друга мероприятий организационного и лечебно-профилактического характера:

•       фторирования воды (при его содержании менее 1 мг/л);
•       правильного гигиенического режима;
•       полноценного питания;
•       организации своевременных осмотров и лечения зубов.

      Основными элементами первичной профилактики являются:

1.       Фторирование воды (при его низком содержании).
2.       Рациональное и сбалансированное питание с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и минеральных веществ (кальция, фтора, фосфора), витаминов. Большое значение для организма имеют микроэлементы благодаря своему активному участию во многих процессах обмена.
3.       Правильный уход за зубами и полостью рта при полноценном питании и здоровом образе жизни – важнейшая часть программы профилактики стоматологических заболеваний.

      Высокая эффективность снижения кариеса наблюдается при индивидуальном обучении детей чистке зубов и подборе средств гигиены (зубные щетки, пасты). Раннее выявление зубочелюстных аномалий позволяет выбрать наиболее эффективные методы и средства лечения (поэтому особое внимание необходимо уделять школьникам младшего возраста), так как аномалии зубов и челюстей являются причинами заболеваний краевого пародонта и ввиду ухудшения гигиенического состояния полости рта – причиной возникновения кариеса, заболеваний пародонта и слизистой полости рта. Современные методы профилактики болезней зубов и десен у детей представляют комплекс медико-социальных мероприятий, практическая реализация которых возможна только при совместных усилиях медицинского персонала, родителей и педагогов.

      Одним из обязательных компонентов программы профилактики является стоматологическое просвещение детей, родителей, педагогов в доступной форме о факторах риска, причинах возникновения и методах профилактики стоматологических заболеваний. В связи с этим в санитарно-просветительные мероприятия среди педагогов, родителей и учащихся необходимо включать вопросы стоматологической профилактики:

•       значение фтора как основного средства для профилактики кариеса зубов;
•       важность гигиены полости рта для предупреждения заболеваний зубов и десен;
•       о вреде для зубов сладостей, употребляемых в промежутках между основными приемами пищи;
•       необходимость регулярных посещений стоматолога, не дожидаясь зубной боли, два раза в год.

      В настоящее время разработана и действует программа по профилактике кариеса, основными направлениями которой являются мероприятия по контролю над фторированием питьевой воды, обучению детей гигиеническим навыкам по уходу за полостью рта, проведение уроков здоровья, лекций в организованных детских коллективах, участие в разработке сбалансированного питания в дошкольных и школьных учреждениях.

      Основным методом внедрения профилактики, а на индивидуальном уровне – единственным, является диспансеризация всех детей у стоматолога. На групповом уровне внедрения профилактики - диспансеризация отдельных групп населения (беременные женщины, призывники, студенты, работники заводов и тд.). Комплексное обследование необходимо проводить по единой методике и желательно с другими специалистами – стоматологами (терапевт, ортодонт), оториноларингологами, педиатрами. Ведущим регистрационным документом, заполняемым при первичных и повторных осмотрах, является «Карта для оценки стоматологического статуса» (ВОЗ, 1995). Осмотры проводятся один раз в год. Исходными данными для планирования профилактики стоматологических заболеваний являются:

1.       демографические данные (численность населения, % его ежегодного прироста, удельный вес городского населения);
2.       количество детей 0-6 лет, 7-17 лет, дошкольных и школьных учреждений;
3.       факторы окружающей среды (содержание фтора в питьевой воде, характер питания, употребляемое количество сахара на душу населения и тд.);
4.       уровень стоматологического обслуживания за последние два года (количество стоматологов, гигиенистов, из них удельный вес детских, количество детских стоматологических клиник и кабинетов при образовательных учреждениях, всего посещений на одного школьника, процент повторных посещений и санированных, общая стоимость стоматологического обслуживания и затраты на одного школьника).

      Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта, устранения сопутствующих заболеваний, профилактической работы в организованных детских коллективах - яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и динамического наблюдения за пациентом.

      В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три этапа. На первом этапе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном учреждении, определяется очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и устанавливается группа диспансерного наблюдения. На втором этапе диспансеризации формируются контингенты по группам наблюдения, определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рационально распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетворяются потребности диспансеризуемых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении. Задачи третьего этапа - определение характера и частоты динамического наблюдения за каждым ребенком, коррекция диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в состоянии здоровья, оценка эффективности диспансерного наблюдения.

      Назначая пациенту лечебно-профилактические процедуры, врач-стоматолог должен быть уверен, что проводимое им лечение будет иметь по­ложительный результат. На этапах лечения рекомендуется меловидные пятна окрашивать 2% раствором метиленового синего. По­мимо этого теста, имеется ряд оценок состояния эмали зубов (КОСРЭ-тест, ТЭР-тест и др.), имеющих прогностическое значение при проведении профилактики и лечения кариеса зубов в стадии белого пятна. Во время осмотра прово­дится профессиональная гигиена полости рта.

      Распределение детей по группам риска Т. Ф. Виноградо­ва предлагает проводить на основе оценки данных, получен­ных во время осмотра и характеризующих общее состояние здоровья (группа здоровья) и степень активности наиболее распространённого заболевания — кариеса зубов, характер активности которого, как и группа здоровья ребенка, лежит в основе определений кратности осмотров и содержания лечебно-профилактических мероприятий при повторных осмотрах в системе диспансеризации.

      На первом этапе диспансеризации дети группируются по состоянию здо­ровья. Критерием для их группировки по состоянию и индиви­дуальной оценке здоровья должно быть клиническое состоя­ние организма по наличию или отсутствию длительно протекающей хронической болезни, степени тяжести клинических симптомов и нарушений функциональных возможностей ор­ганизма.

      В соответствии с изложенным выше предлагается следу­ющая группировка для оценки здоровья осматриваемых.

•       I группа — здоровые.
•       II группа — здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями. Сюда относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестники болезни или состояния после перенесенных заболеваний и травм, отклонения в физическом развитии без наличия эндокринных заболеваний, снижение иммунологической резистенции (частые острые заболевания), нарушение зрения слабых степеней, снижение резистентности организма (частые острые заболевания) и т.п.
•       III группа — больные с длительно текущими хроничес­кими заболеваниями при сохранённых в основном функциональ­ных возможностях организма (компенсированное состояние). Сюда же относятся лица, имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, не нарушающие, однако, приспособленности к труду и иным условиям жизни.
•       IV группа — больные с длительно текущими (хроничес­кими заболеваниями) или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм со снижением функ­циональных возможностей организма (субкомпенсированное состояние).
•       V группа — тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I—II групп (декомпенсированное состояние).

      Второй этап диспансеризации предусматривает специальный осмотр, при котором выявляется степень активности кариозного процес­са: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная форма кариеса.

      Компенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп (в период сме­шанного прикуса) не превышает показателей средней интен­сивности кариеса соответствующей возрастной группы. От­сутствуют начальные стадии кариеса, выявленные специаль­ными методами. Обнаруженные кариозные полости локали­зуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживает тенденцию к ограничению. Ребёнок относится к I и II группам здоровья (не име­ет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического заболевания (III группа здоровья).

      Субкомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы.

      При оптимальном проявлении клинических признаков кариеса: кариозные полости локализуются в типичных зонах, края эмали закруг­лённые, дентин в меру пигментирован, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологи­ческих изменений; отсутствуют симптомы начального карие­са пришеечной области и области иммунных зон, гигиени­ческий индекс меньше двух по Фёдорову-Володкиной.

      Декомпенсированной формой кариеса считается такое состояние, при котором показатели КПУ, кп или КПУ+кп превышают максимальный показатель (М + 3 σ) или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна; клиническое развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области иммун­ных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали, патологический процесс не имеет тен­денции к ограничению и т. д.).

      Третий этап диспансеризации - формирование в соответствии с получен­ными данными осмотра и исследования ребёнка групп риска.

      Первая группа:

•       здоровые (I, II и III группы здоровья) и практически здоровые дети, имеющие интактные зубы, здо­ровый пародонт, правильное расположение зубов и соотно­шение челюстей (некоторые отклонения могут быть приняты как вариант нормы). У этих детей правильно протекают функции откусывания, разжёвывания и проглатывания пищи, дыхания, речи, функции смыкания губ и др.;
•       здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие:
•       компенсированную форму кариеса;
•       гингивиты, обусловленные негигиеническим содержа­нием полости рта, некачественными пломбами, отсутствием функции зубов, другими местными факторами;
•       дети, у которых специальными методами диагности­рованы «одонтогенные очаги»;
•       дети, у которых большие дефекты твёрдых тканей ус­транены вкладками;
•       нуждающиеся в ортодонтическом лечении (в порядке контроля);
•       нуждающиеся в лечении у хирурга-стоматолога, с аномалиями развития и перенесшие воспалительные и трав­матические процессы, оперированные по поводу опухолей;
•       нуждающиеся в лечении у других специалистов педи­атрического профиля.

      Вторая группа:

•       дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья), имеющие здоровые зубы, здоровый пародонт, правильное расположе­ние зубов и соотношения челюстей. У этих детей правильно формируются основные функции полости рта;
•       здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья), имеющие субкомпенсированную форму кариеса;
•       дети, имеющие гингивиты, обусловленные аномалия­ми прикуса, и находящиеся на лечении у ортодонта;
•       принятые на аппаратурное ортодонтическое лечение (в порядке контроля по договорённости и спискам, представ­ленным, ортодонтом).

      Третья группа:

•       дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья), суб- и декомпенсированной формой кариеса;
•       здоровые и практически здоровые дети (I, II, III группы здоровья) с декомпенсированной формой кариеса;
•       дети с локализованным и генерализованным пародон­титом;
•       дети, имеющие гингивиты, обусловленные заболева­ниями внутренних органов (диабет, нейтропении, дисгамма-глобулинемии и др.);
•       дети, имеющие начальные формы кариеса, диагнос­тированные специальными методами;
•       дети, находящиеся на комплексном лечении стомато­логических заболеваний, с патологией, протекающей в тяжё­лой форме: суб- и декомпенсированное течение кариеса, пародонтопатии, деформации прикуса, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др. (в поряд­ке контроля).

      Осмотр и санацию детей I группы (компенсированное течение кариеса) проводят один раз в го­д, II группа (субкомпенсированное течение кариеса) - два раза, III группа (декомпенсированное течение кариеса) — три раза в год. Работа по этому методу позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей плановой сана­цией, резком снижении числа удаляемых постоянных зубов и числа осложнённых форм кариеса в постоянных и времен­ных зубах. Снижается нуждаемость в санации до 43,5%. При этом изменяется объём работы врача: уменьшается число осмотров в год, количество пломб в день.

      Перевод пациентов из одной группы в другую является показате­лем эффективности диспансерного наблюдения и осуществляется ко­миссией, состоящей из заведующего отделением, врача-стоматолога и пародонтолога. Критерием эффективности диспансеризации является снятие с диспансерного учёта, когда показатель интенсивности карие­са (КПУ) констатирует преобладание константы П (пломба).

      Регулярный осмотр пациента позволяет провести своевременную санацию полости рта: восстанавливаются контактные пункты между зубами, проводится замена нерациональных устаревших пломб, лече­ние кариеса и его осложнений на фоне местной и общей реминерализующей терапии, лечение болезней пародонта.

      Система учета диспансерных больных по группам имеет следующие преимущества:

•       способствует постепенному переходу к диспансеризации всего населения, так как исключает снятие больных с диспансерного наблюдения «по выздоровлении»;
•       позволяет врачу уделять больше внимания больным с наиболее тяжелым течением заболевания;
•       освобождает врача от нерациональной затраты времени на осмотр больных, не нуждающихся в частом наблюдении;
•       позволяет оценить эффективность диспансеризации — удельный вес больных, переведенных из одной группы учета в другую.

      При организации системы диспансерного наблюдения стоматологических больных среди взрослого населения в стоматологических поликлиниках и крупных отделениях должны быть хорошо продуманы план и программа проведения этой работы. Отобранный контингент должен соответствовать возможностям учреждения, квалификации врачебных кадров. Необходимо рассчитать примерный объем диагностических и лечебных мероприятий, число посещений, затраты времени во всех подразделениях стоматологического учреждения.

      Число лиц, отобранных для диспансерного наблюдения должно быть постоянным, без значительного отсева из-за непродуманного плана при организации этой работы.

      Медицинская карта стоматологического больного ф.043/У хранится в регистратуре. Желательно провести ее маркировку различными цветами по характеру заболевания — буква Д в правом верхнем углу карты.

      На каждого больного, взятого на диспансерное наблюдение, заполняют также контрольную карту диспансерного наблюдения — ф. 030/У, которая хранится в картотеке того врача, который осуществляет диспансеризацию. После окончания курса лечебных мероприятий контрольную карту помещают в отделение, соответствующее дате (месяцу) вызова больного. В конце года составляется отчет о диспансеризации на основании контрольных карт и этапных эпикризов в медицинских картах стоматологического больного.

      С картотекой контрольных карт диспансерного наблюдения должны постоянно работать участковые, цеховые стоматологи, врачи кабинетов реабилитации, пародонтологического, медицинские сестры.

      Общее руководство и контроль проведения диспансеризации стоматологических больных должны осуществлять республиканские, краевые, областные, городские, районные стоматологи, главные врачи и заведующие отделениями стоматологических поликлиник, отделений общих поликлиник и медико-санитарных частей.

      В обязанности указанных выше руководителей стоматологической службы входит:

•       определение контингента и числа больных, подлежащих диспансерному наблюдению у врачей стоматологов;
•       контроль качества обследования и лечения больных;
•       участие в составлении планов оздоровительных мероприятий;
•       проверка документации (заполнение контрольных карт, этапных эпикризов и др.);
•       анализ показателей деятельности и эффективности диспансеризации.

      Основные показатели для оценки деятельности стоматологических учреждений при проведении диспансеризации:

•       обеспеченность населения диспансерным наблюдением;
•       полнота охвата больных каждой нозологической группы диспансерным наблюдением (в %);
•       своевременность взятия больных на диспансерное наблюдение (в ранних стадиях заболевания, %);
•       показатели охвата диспансерных больных плановой санацией полости рта;
•       показатели выполнения плана обследования и лечения больных.

      Эффективность диспансеризации следует определять по участку, поликлинике, району, городу, области по следующим показателям:

•       удельный вес обострений и рецидивов заболеваний у больных, находящихся на диспансерном наблюдении, его снижение в зависимости от продолжительности диспансеризации;
•       кратность обострений и рецидивов (среднее число случаев обострений и рецидивов заболеваний на одного больного, состоящего на диспансерном наблюдении), показатель утраты трудоспособности у больных, находящихся на диспансерном наблюдении (число случаев и дней утраты трудоспособности на 100 больных, состоящих на учете);
•       кратность утраты трудоспособности (среднее число случаев утраты трудоспособности на одного больного, состоящего на диспансерном наблюдении);
•       характер переводов больных из одной группы учета в другую.

      Вопросы диспансеризации стоматологических больных должны быть предметом постоянного внимания организаторов стоматологической службы, научных обществ стоматологов.